日前，由中國老年學(xué)學(xué)會(huì )心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、中國康復醫學(xué)會(huì )心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )循證醫學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、中國心臟聯(lián)盟共同組織全國30余位心血管、腦血管和流行病學(xué)專(zhuān)家參與制定的《阿司匹林抗栓治療手冊》（下稱(chēng)《手冊》），在北京正式發(fā)布。
中國老年學(xué)學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)、中國康復醫學(xué)會(huì )心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員、北京大學(xué)人民醫院胡大一教授，北京人民醫院孫藝紅教授，北京大學(xué)第一醫院劉梅林教授，河北省人民醫院副院長(cháng)、老年病科主任郭藝芳教授等專(zhuān)家均出席了《手冊》的新聞發(fā)布會(huì )，山東新華制藥股份有限公司副總經(jīng)理賀同慶也作為企業(yè)代表參與了會(huì )議。
據《手冊》執筆人孫藝紅教授介紹，《手冊》以問(wèn)答的形式，針對基層較為關(guān)心的一級預防、二級預防、不良反應及防治、常見(jiàn)臨床問(wèn)題及處理、特殊人群使用的注意事項等，分為72個(gè)小問(wèn)題予以解答，力求證據確鑿，簡(jiǎn)潔易懂。同時(shí)，《手冊》將在2015年中華全科醫師雜志第12期全文刊出。
牽頭編制《手冊》的胡大一教授也在發(fā)布會(huì )上表示：“《手冊》的正式發(fā)布，將對指導基層的抗栓治療，改善基層用藥現狀，促進(jìn)合理用藥起到積極的推動(dòng)作用。”
探討阿司匹林的中國劑量
據悉，根據2014年《中國心血管病報告》，我國心血管病發(fā)病的危險因素持續增長(cháng)，心血管病發(fā)病率和死亡率居高不下。估計全國有2.9億心血管病患者，心血管病占居民死亡構成在農村為44.8%，在城市為41.9%，每5例中就有2位死于心血管疾病，居各種死因的首位。
“目前我國心血管病負擔日益加重，成為重要公共衛生問(wèn)題，加強心血管病防治刻不容緩。阿司匹林是循證醫學(xué)證據充分、適應證廣泛和最佳成本效益比的抗栓藥物。各國權威指南均將阿司匹林列為抗栓治療的基礎用藥，是心腦血管疾病防治的基礎用藥。調查卻顯示，由于對阿司匹林臨床地位認識不足以及顧慮其不良反應等原因，仍有部分能從阿司匹林治療中獲益的心腦血管病患者未能服用或長(cháng)期服用阿司匹林，這種現象在基層尤為普遍。所以，針對小劑量阿司匹林的臨床應用，應注重循證醫學(xué)與個(gè)體化用藥結合的原則，提出應該探討阿司匹林的中國劑量，解決中國患者的問(wèn)題，使藥物治療獲益最大化。”胡大一教授說(shuō)。
經(jīng)過(guò)研究，《手冊》制定的專(zhuān)家組一致認為：根據臨床研究證據，預防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的最低有效劑量75mg/d，預防缺血性卒中的最低有效劑量50mg/d。而盡管阿司匹林何時(shí)服用最好，目前沒(méi)有定論，但最重要的是長(cháng)期堅持服用阿司匹林，因為阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持續性的，不必過(guò)分強調某一時(shí)辰服藥。
發(fā)布會(huì )上，劉梅林教授對于胡大一教授提出的中國劑量表示贊同：“在臨床工作中，我們經(jīng)?？吹椒眯┝堪⑺酒チ殖鲅幕颊?，提示應有個(gè)體化的治療選擇。盡管既往的臨床研究證據提示阿司匹林劑量應在75mg/日以上才能有明確抗栓療效，但缺乏中國人群劑量探索的大規模臨床研究證據。根據北大醫院老年內科多年血小板聚集率檢測的臨床經(jīng)驗，阿司匹林40mg/日仍具有明顯抑制血小板聚集率的作用，服用劑量與血小板聚集率、出血風(fēng)險相關(guān)?；颊叻冒⑺酒チ謺r(shí)應評估出血風(fēng)險，尤其是胃腸道出血風(fēng)險。老年人容易出現阿司匹林相關(guān)的不良反應，尤應加強評估和監測。”
因此，劉梅林教授建議，根據病情需要，進(jìn)行個(gè)體化選擇，服用阿司匹林時(shí)嚴密監測并預防出血，必要時(shí)使用PPI或H2受體拮抗劑。對于支架術(shù)后、急性冠脈綜合征等患者一年內應盡量堅持服用阿司匹林75-100mg/日等雙聯(lián)抗血小板治療。但對于一級預防人群，應充分評估獲益和風(fēng)險，強調在獲益遠超過(guò)風(fēng)險的前提下使用小劑量阿司匹林。
同樣對《手冊》的撰寫(xiě)過(guò)程予以深切關(guān)注的郭藝芳教授則指出，血栓栓塞事件是心血管病致死致殘的主要機制之一。長(cháng)期以來(lái)，阿司匹林在心血管疾病防治中一直發(fā)揮著(zhù)重要作用。確鑿證據表明，對于已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者，長(cháng)期應用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級預防，可以顯著(zhù)降低心肌梗死、腦卒中以及心臟性死亡與全因死亡率。
“因而，阿司匹林被視為心血管病二級預防的基石。在臨床實(shí)踐中，應遵循我國指南性文件的相關(guān)建議，合理應用阿司匹林，最大程度的降低缺血性心腦血管疾病的致死致殘風(fēng)險。國際上各種指南對于阿司匹林用藥策略的建議有所不同，我們應以中國心血管病預防指南以及抗血小板治療中國專(zhuān)家共識等針對我國人群制定的指南性文件為依據，確定接受阿司匹林治療的適宜人群。”郭藝芳教授博表示，這也是《阿司匹林抗栓治療手冊》編撰并推廣的最終目的。
首提腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢
另外，對于阿司匹林餐后還是空腹服用這個(gè)一直存在的爭議的問(wèn)題，《手冊》專(zhuān)家組認為，目前臨床常用的阿司匹林為腸溶或腸溶緩釋劑型，外有一層耐酸的包衣，保護它通過(guò)胃內酸性環(huán)境不被溶解，到達小腸堿性環(huán)境緩慢釋放吸收，以減少胃腸道不良反應。如在飯中或飯后服，阿司匹林會(huì )與食物中堿性物質(zhì)混合延長(cháng)胃內停留時(shí)間，釋放阿司匹林會(huì )產(chǎn)生胃腸道副作用?？崭狗每煽s短胃內停留時(shí)間，順利到達吸收部位小腸。因此，建議阿司匹林腸溶或腸溶緩釋片最好空腹服用。
值得一提的是，《手冊》還全面總結了目前使用的阿司匹林劑型，首次提到了腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢。專(zhuān)家組指出，目前使用的阿司匹林劑型主要有平片、腸溶以及腸溶緩釋劑型。各種劑型均有不同的特點(diǎn)，長(cháng)期使用要注意根據劑型特點(diǎn)個(gè)體化給藥，其中腸溶緩釋劑型的優(yōu)勢在于腸道內緩慢釋放與吸收，提高生物利用度，減少腸胃刺激，血藥濃度更趨平穩。
具體來(lái)講，阿司匹林產(chǎn)生胃腸道副作用的兩大途徑：（1）對胃黏膜的直接刺激作用；（2）干擾PGs（主要為PGE2）合成，降低粘膜供血并使具有保護作用的粘液及碳酸氫鹽合成減少。而腸溶緩釋劑型則能避免阿司匹林在胃內崩解，并使其在腸道內緩慢釋放，保證PG的平衡，就能降低胃腸道不良反應，提高患者耐受性。
以新華制藥首創(chuàng )的四類(lèi)新藥阿司匹林腸溶緩釋片（介寧）為例，該產(chǎn)品采用了先進(jìn)的腸溶包衣技術(shù)，該工藝特點(diǎn)是包衣抗酸性強，胃內不溶解，只有在小腸上段（PH值=6.8）開(kāi)始溶解釋放，避免了阿司匹林對胃壁的直接侵蝕，從而減少了胃粘膜損害及胃出血事件的發(fā)生；同時(shí)緩釋技術(shù)的應用領(lǐng)先于行業(yè)水平，使介寧具有很好的藥物緩釋效果，避免了阿司匹林在腸腔內劇烈崩解和釋放帶來(lái)的不利影響。
實(shí)際上，作為《手冊》的積極支持者，新華制藥一直不遺余力地配合專(zhuān)家組推廣《手冊》。新華制藥副總經(jīng)理賀同慶在會(huì )上指出，新華牌阿司匹林原料藥是業(yè)界公認的金字招牌，目前年產(chǎn)能達1.5萬(wàn)噸，居世界第一位，是唯一通過(guò)美國FDA認證與歐盟COS認證的品牌，產(chǎn)品出口北美、歐盟，具有強大的規模及質(zhì)量?jì)?yōu)勢。
“新華制藥有能力也有責任為中國人提供高品質(zhì)的阿司匹林制劑。介寧是新華制藥首創(chuàng )的小劑量阿司匹林，具有腸溶+緩釋雙重保障、劑量調整靈活方便的獨特優(yōu)勢，新華制藥將不斷提供臨床證據，支持其在臨床大規模推廣使用，致力于促進(jìn)抗栓治療領(lǐng)域的學(xué)術(shù)推廣與臨床教育工作，從而推動(dòng)中國健康事業(yè)的不斷發(fā)展。”賀同慶說(shuō)。
據了解，自2009年以來(lái)，介寧已先后被多個(gè)省份列入乙類(lèi)醫保目錄，以及全國22個(gè)省市自治區的藥品集中采購目錄，成為小劑量阿司匹林臨床必需的劑型；2014年又作為獨家品種列入國家低價(jià)藥品目錄。目前，該產(chǎn)品已受到臨床的廣泛認可。
刊登于：2015年11月15日《醫藥觀(guān)察家報》
